Demande de contrôle d'un assainissement collectif dans le cadre d'une vente

Demande de contrôle d'un assainissement collectif dans le cadre d'une vente ou d'un contrôle à la demande
La demande doit être faite par la personne (physique ou morale) à qui la facturation sera faite selon les tarifs en vigueur.
Merci de sélectionner une des deux options :*

Contrôle dans le cadre d'une venteContrôle à la demande
Coordonnées du propriétaire
Civilité*

MadameMonsieur
Nom, Prénom*

Nom de famillePrénom
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Date
Lieu de naissance*
Adresse*
Code postal*
Commune*
Numéro de téléphone*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Votre demande concerne une société ?*

OuiNon
Nom de la société :
N° SIRET *
Adresse de la société :*

Numéro et nom de la rue

Complément d'adresse

VilleState / Province

Code postal
Téléphone : *
Merci de renseigner un numéro de téléphone
Votre demande est elle traitée par un notaire ? :*

OuiNon
Nom office notarial*
Contact Notaire

PrénomNom de famille
Numéro de téléphone*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Email*
exemple@exemple.com
Votre demande est elle traitée par une agence immobilière ? :*

OuiNon
N° SIRET *
Nom agence immobilière*
Contact Agence

PrénomNom de famille
Numéro de téléphone*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Email*
exemple@exemple.com
Lieu du diagnostic
Adresse*
Code postal*
Commune*
Références cadastrales - section de parcelle *
Références cadastrales - numéro de parcelle*
Personne présente lors du contrôle

Personne à contacter pour fixer le rendez-vous (si différente du propriétaire)
La personne à contacter pour fixer le rendez-vous est-elle identique au propriétaire ?*

OuiNon
Nom, Prénom*

Nom de famillePrénom
Numéro de téléphone*
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Merci de confirmer que vous avez bien pris en compte les éléments ci dessous :*

J’ai pris note qu’en cas de visite ma présence ou celle d’une personne me représentant est exigée, que tous les regards de visites et/ou de contrôle devront être accessibles et dégagés, que tous les documents existants relatifs à l’installation (plans, factures…) seront présentés au contrôleur, que l’accès à l’eau potable est assuré.Je suis informé que le contrôle de mes installations d’assainissement collectif dans le cadre d’une vente est facturé 244 euros (prix pour un pavillon).
Merci de confirmer que vous avez bien pris en compte les éléments ci dessous :*

J’ai pris note qu’en cas de visite ma présence ou celle d’une personne me représentant est exigée, que tous les regards de visites et/ou de contrôle devront être accessibles et dégagés, que tous les documents existants relatifs à l’installation (plans, factures…) seront présentés au contrôleur, que l’accès à l’eau potable est assuré.Je suis informé que le contrôle de mes installations d’assainissement collectif dans le cadre d’une vente est facturé 217 euros (prix pour un pavillon).
Fait à
Le

JourMoisAnnée
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Coordonnées du propriétaire

Lieu du diagnostic

Personne présente lors du contrôle