Demande de contrôle d'un assainissement non collectif

Demande de contrôle d'un assainissement non collectif
Ce formulaire concerne uniquement les demandes pour les maisons non raccordées au réseau d'assainissement.

Votre bien dispose d'un dispositif d'assainissement non collectif (type fosse septique, ou dispositif agréé).

Si vous ne vous retrouvez pas dans ces types de raccordement, merci de changer de fomulaire.
Coordonnées du(des) propriétaire(s)
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OuiNon, merci de saisir l'adresse du lieu du diagnostic ci dessous
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Références cadastrales - numéro de parcelle*
Personne présente lors du contrôle

Personne à contacter pour fixer le rendez-vous (si différente du propriétaire)
OuiNon
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Coordonnées de l'agence immobilière, le cas échéant
J’ai pris note qu’en cas de visite nécessaire (dernier contrôle datant de plus de 3 ans) (1): ma présence ou celle d’une personne me représentant est exigée; (2) que tous les regards de visite et/ou de contrôle devront être accessibles et dégagés; (3) que tous les justificatifs et documents existants relatifs à l’installation (étude de sol, plans, factures d’entretien...) seront présentés au contrôleur, (4) que l’accès à l’eau potable est assuréJe suis informé(e) que le contrôle de mon système d’assainissement non collectif dans le cadre d’une vente est facturé à hauteur de 230€, conformément à la délibération n° M2021-657et sera à régler à la trésorerie publique dès réception du titre de recette
Fait à
Le

JourMoisAnnée
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