Demande de contrôle de conception d'une installation d'assainissement non collectif

Demande de contrôle de conception d'une installation d'assainissement non collectif
Coordonnées du(des) propriétaire(s)
Civilité*

MadameMonsieur
Nom*

PrénomNom de famille
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Date
Lieu de naissance*
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleRégion

Code Postal
Numéro de téléphone*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
E-mail*
exemple@exemple.com
Votre demande concerne une société ?*

OuiNon
Nom société*
Si oui, merci de renseigner le n° de SIRET*
14 chiffres pour le numéro de SIRET
Coordonnées du payeur
Civilité*

MadameMonsieur
Nom*

PrénomNom de famille
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Date
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleRégion

Code Postal
Numéro de téléphone*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
E-mail*
exemple@exemple.com
Votre demande concerne une société ?*

OuiNon
Nom société*
Si oui, merci de renseigner le n° de SIRET*
14 chiffres pour le numéro de SIRET
Lieu des travaux
Le lieu des travaux est-il le même que l'adresse du propriétaire ?*

OuiNon
Adresse

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleRégion

Code Postal
Références cadastrales : section de parcelle*
Section de parcelle
Références cadastrales : numéro de parcelle*
Numéro de parcelle
Personne présente lors du contrôle*

PrénomNom
Coordonnées du maitre d'œuvre
Nom*

PrénomNom de famille
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleRégion

Code Postal
Numéro de téléphone*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
E-mail*
exemple@exemple.com
Projet de conception
Nature du projet*

Construction neuveExtension de locaux existantsRéhabilitation d'une installation d'assainissement existante
Alimentation en eau potable*

Eau de la villeEau du Bas RhôneCaptage privé (forage, puits...)
Capacité d'accueil
L’installation d’assainissement projetée concerne :*

Une habitation individuellePlusieurs logementsAutre usage :(Commercial, Industriel...)
Le nombre de pièces principales*
Si projet d'extension, le nombre de pièces principales après travaux *
Préciser l'usage des locaux à assainir*
Préciser la capacité d'accueil des locaux*
Préciser en Equivalents-Habitant (EH)
Si projet d'extension, la capacité d'accueil des locaux après travaux *
Préciser en Equivalents-Habitant (EH)
Deux filières proposées ?*

OuiNon
Choix de la filière*

Filière classique ( Fosse toutes eaux + tranchées d'épandage ou filtre à sable...)Filière agréée (Microstation ou filtre compact)
Pièces à fournir avant intervention du Spanc
Une étude de conception et de dimensionnement du futur dispositif d'assainissement non collectif est obligatoire.

Elle devra comprendre à minima :
- Un plan de situation de la parcelle
- Un plan masse du projet de l’installation d’assainissement non collectif
- Un plan en coupe de la filière
- Une étude de sol (sondage à la tarière, test(s) de perméabilité,)
- Une étude des contraintes à la parcelle
- Une description et un dimensionnement de la filière
Etude de conception complète*

Cancelof
Fait à :
Le

JourMoisAnnée
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La Régie des eaux de Montpellier Méditerranée Métropole traite vos données personnelles pour la réalisation de ses missions. Vous pouvez consulter notre politique de protection des données sur notre site internet regiedeseaux.montpellier3m.fr
Merci de confirmer que vous avez bien pris en compte les éléments ci dessous, notamment la facturation en point 2 :*

J’ai pris note que tout dossier non complet ne sera pas traité par le SPANC de La régie des EauxJe suis informé(e) que le contrôle de conception est facturé à hauteur de 200 € (pour les installations inférieures à 20 EH), conformément à la délibération n° D2022070 et sera à régler à la trésorerie publique dès réception du titre de recetteJ'ai pris note que je devrai contacter le SPANC de la Régie des Eaux pour réaliser un contrôle de bonne exécution des travaux, avant remblaiement, pour finaliser le projetJe suis informé(e) que le contrôle de réalisation de ma future installation sera également facturé à hauteur de 200 € (pour les installations inférieures à 20 EH), conformément à la délibération n° D2022070 et sera à
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Demande de contrôle de conception d'une installation d'assainissement non collectif

Coordonnées du(des) propriétaire(s)

Coordonnées du payeur

Lieu des travaux

Coordonnées du maitre d'œuvre

Projet de conception

Capacité d'accueil

Pièces à fournir avant intervention du Spanc